HİZMET ALAN KİŞİSEL VERİLERİNİN İŞLENMESİ
AÇIK RIZA BEYANI
Dr. Aygün KAPLAN ÇİFTCİ Muayenehanesi tarafından, 6698 sayılı Kişisel Verilerin
Korunması Kanunu gereğince hazırlanan “Aydınlatma Metni”ni okuyarak kişisel verilerimin ve
özel nitelikli kişisel verilerimin neler olduğu, kişisel verilerimin özel nitelikli olanlar da dahil
olmak üzere hangi amaçla işleneceği, işlenen kişisel verilerimin kimlere ve hangi amaçla
aktarılabileceği, kişisel veri toplamanın yöntemi ve hukuki sebebi ile haklarım hususlarında
ayrıntılı ve açıkça bilgilendirildim.
Tüm bu bilgilendirmeler ve aydınlatma metni doğrultusunda gerek benim tarafımdan bugünden
önce verilen ve bugünden sonra vereceğim, gerekse veri sorumlusu muayenehane tarafından ilk
iletişime geçtiğim andan itibaren aydınlatma metninde belirtilen şekillerde toplanan ve
toplanacak özel nitelikli kişisel verilerimin (tıbbî teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin
yürütülmesi için gerekli olan ve bu amaçla elde edilen kişisel sağlık verilerim) başta 6698 sayılı
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili diğer düzenlemelerde yer alan hukuki
yükümlülükleri yerine getirmek ve tarafıma daha önce sunulan ve bir örneği verilen aydınlatma
metninde belirtilen amaçlar dahilinde aydınlatma metninde belirtilen veri işleme amaçlarıyla
sınırlı olmak kaydıyla muayenehane tarafından,
ONAY
VERİYORUM
ONAY
VERMİYORUM
Sağlık verilerimin işlenmesine,
Tarafımla telefon/kısa mesaj/e-posta/whatsapp vasıtasıyla
iletişime geçilmesine, bu ve benzeri kanallarla da özel
nitelikli kişisel verilerimin işlenmesine,
Sağlık verilerimin muayene sırasında yanımda bulunan
yakınlarımla paylaşılmasına,
Kişisel verilerimin, e-posta hizmeti olarak Microsoft
Outlook sistemlerinin kullanılıyor olması nedeniyle
Microsoft’un yurt dışında yer alan güvenli sunucularına
aktarıldığı konusunda bilgilendirildim. Tarafımla
Microsoft Outlook ile iletişim kurulmasına,
Kişisel verilerimin yurt içi ve yurtdışındaki
laboratuvarlarla paylaşılmasına,
Uzaktan bağlantı sistemleri ile görüntülü görüşme ile
hizmet alınması durumunda elde edilen kişisel
verilerimin işlenmesine,
Onay verdiğim fotoğraflarımın, videolarımın,
görüntülerimin hekimin sosyal medya hesaplarında,
internet sitesinde ve uygun gördüğü mecralarda
paylaşılmasına,
Hizmet Alan Adı Soyadı :
Tarih: İmza:
Hizmet Alan Yakını Adı Soyadı :
Yakınlık Derecesi :
Tarih: İmza:
